Authorization for Release of Information – Spanish version Autorización para la Liberación de Información Autorizo voluntariamente el uso o la liberacion de mi información de salud como descrito abajo.NombreFirstLastEmailFecha de Nacimiento: MMDDYYYYLas personas/organizaciones que proporcionan la información:Las persona/organizaciones que reciben la información:Denver NephrologyEsta información es revelada para los siguientes propósitos: (por ejemplo, la recolocación a otro estado, el cuidado médico seguido en otra parte, propósitos de seguro o propósitos de incapacidad)Fecha de vencimiento Sin fecha especificada la petición expirará después de que la información haya sido entregada al partido que la solicitoPuedo revocar esta autorización en cualquier memento notificando la práctica por escrito a:Denver Nephrology 130 Rampart Way, #300B, Denver, Co, 80230 Si revoco mi autorización, información anteriormente revelada no puede ser retirada. Una vez que información sobre mí es revelada de acuerdo con esta autorización, el recipiente con la información puede revelar la y ya no podra ser protegida por regulaciones federales.Puedo negarme a firmar esta forma de autorización. Si desido no firmar esta forma de autorización, esto no afectará mi tratamiento.EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
